Біль у попереку гостра: тактика ведення хворого

Біль у попереку гостра: тактика ведення хворого

Біль у попереку гостра: тактика ведення хворого

Лікування гострого і хронічного болю в попереку різна. Якщо біль у попереку триває менше 3 міс, її називають гострою. Якщо вона не супроводжується болем в нозі. то повне одужання відзначається у 85% хворих. Як правило, такі хворі відзначають посилення болю при русі і зменшення її в спокої.

Незважаючи на величезні витрати на лікування болю в попереку, контрольованих випробувань різних методів лікування недостатньо.

Була проведена серія досліджень обсервацій (Північно- Каролінська програма дослідження болі в попереку), метою яких була розробка оптимальної тактики при болі в попереку. Однак ці дослідження страждали серйозними недоліками:

— у багатьох випробуваннях способів лікування не було контролю з використанням плацебо;

— не враховувався, що причини болю в попереку могли бути різними в групах хворих, які лікувалися у різних фахівців — лікарів загальної практики, ортопедів або невропатологів;

— відсутні відомості про подробиці лікування болю в попереку в різних групах хворих і в межах кожної групи;

— не приділено належної уваги небезпечним захворюванням, що викликає біль у попереку.

Таким чином, на підставі цих досліджень неможливо зробити висновок про те, які методи діагностики та лікування болю в попереку найбільш ефективні.

Конкуренція на ринку медичних послуг сприяла розробці практичних рекомендацій з ведення хворих з болем у попереку. У грудні 1994 р такі рекомендації були опубліковані Управлінням по поліпшенню якості медичної допомоги. При їх розробці враховувалися наступні обставини:

— докази ефективності способу лікування або діагностики;

— діагностична або лікувальна цінність методу;

— збіг результатів різних досліджень;

— застосовність методу у дорослих хворих;

— частота ускладнень;

— вартість.

Ці рекомендації засновані на даних літератури, і в них є відомості про чутливості і специфічності різних методів діагностики. Однак практичне використання цих відомостей утруднене, що пояснюється наступними обставинами:

— багато досліджень, в яких визначалися чутливість та специфічність методів діагностики, були ретроспективними і включали хворих, які лікувалися хірургічно; в той же час неоперовані хворі, у яких були виявлені неврологічні порушення (наприклад, симптом Ласега), виключалися;

— в дослідження увійшли лише хворі, які лікувалися у ортопедів, а основна маса хворих не була включена;

— в різних дослідженнях використовувалися різні критерії відбору хворих та схеми обстеження;

— багато досліджень були закінчені ще до появи КТ та МРТ;

— результат операції оцінювався з точки зору анатомічних (декомпресія корінця), а не функціональних змін;

— ні в одному з досліджень не було проаналізовано перебіг захворювань міжхребцевих дисків, що супроводжуються осередковими неврологічними порушеннями.

Таким чином, ці рекомендації не замінюють індивідуального підходу.

Наведені тут алгоритми ведення хворого з гострим болем у попереку (7. 8) значною мірою засновані на даних рекомендаціях. Вони відносяться до дорослих (старше 18 років) з болем у попереку та (або) в ногах тривалістю до 3 міс, що приводить до зниження працездатності.

Насамперед на підставі анамнезу і фізикального дослідження виділяють групу хворих з високим ризиком небезпечних захворювань — зокрема, метастазів у хребет, перелому та інфекційних уражень хребців. Такі хворі потребують невідкладного обстеження і лікування.

Якщо небезпечні захворювання виключені, додаткові дослідження не проводять (рентгенографію хребта при тривалості болів менше 1 міс призначають тільки при підозрі на перелом хребта) і призначають симптоматичне лікування (7).

Були проведені випробування постільного режиму, раннього приєднання ЛФК та ​​скелетного витягування у таких хворих. Ефективність тривалого (більше 2 діб) постільного режиму не доведена — в тому числі у хворих з гострим болем у попереку або ішіалгії в поєднанні з неврологічними порушеннями.

Вважається, що рання активізація хворих покращує стан серцево-судинної системи, сприяє кращому кровопостачанню міжхребцевих дисків і хрящів, підвищує міцність кісток і силу м’язів, збільшує вироблення ендорфінів. Показано, що енергійні вправи недоцільні, але ефективність помірних фізичних навантажень не вивчена. Недостатньо досліджені і спеціальні вправи, зокрема — для корекції постави.

Завжди рекомендують тимчасово уникати навантажень на хребет, таких, як підйом вантажів, довге сидіння, нахили або повороти тулуба, а також натуження.

Випробування скелетного витягування (з використанням імітації витягнення в якості контролю) не підтвердили ефективності цього методу. Однак, незважаючи на всі ці об’єктивні дані, недавні дослідження вражень лікарів від різних методів лікування показали, що, на їхню думку, тривалий постільний режим (більше 3 діб), блокада тригерних точок та ЛФК ефективні більш ніж у 50% хворих з гострим болем у попереку.

У той же час навіть лікарі однієї спеціальності нерідко висловлюють протилежні думки про ефективність різних видів лікування. Призначаючи лікування, лікарі часто не враховують дані літератури.

Ефективність акупунктури, чрескожной електронейростімуляціі, масажу, фонофорезу, індуктотермії та електростимуляції при гострого болю в спині і шиї не доведена. Воротниковая шина обмежує рухи шиї і тим самим зменшує біль. Доцільність охолоджуючих або теплових компресів і ортопедичних устілок також не доведена, але ці методи лікування добре переносяться хворими, дешеві і не мають ускладнень.

Ефективність методу біологічного зворотного зв’язку не вивчена. Блокади міжхребцевих суглобів, тригерних точок і зв’язок при гострого болю в попереку не рекомендуються. Важлива складова лікування — освітня робота.

Показано, що задоволення хворих результатами лікування і їх готовність проходити профілактичні обстеження підвищується, якщо вони обізнані про прогноз, методи лікування, необхідних змінах у способі життя і способи запобігання загострень. В одному дослідженні було показано, що хворі, які не одержують достатньої інформації про своє захворювання, вимагали додаткових досліджень. Дані про ефективність спеціальних курсів навчання для хворих з болем у попереку суперечливі.

Показано, наприклад, що тривалість першого загострення у хворих, які відвідують такі курси, менше, але тривалість наступних загострень не зменшується.

Серед лікарських засобів, що застосовуються при болю в попереку, — НПЗЗ. парацетамол. центральні міорелаксанти та наркотичні анальгетики. Доведено ефективність при болю в попереку НПЗЗ. Контрольованих досліджень парацетамолу при болю в попереку немає. Центральні міорелаксанти ефективні протягом 4-7 сут прийому, але викликають сонливість, що обмежує їх використання.

Порівняльна ефективність центральних міорелаксантів і НПЗЗ не вивчена. Не досліджена і ефективність центральних міорелаксантів у поєднанні з НПЗЗ. Ефективність наркотичних анальгетиків при гострого болю в попереку не вище, ніж НПЗЗ або парацетамолу, вони також не прискорюють відновлення працездатності. Однак при неефективності або неможливості прийому НПЗЗ та парацетамолу їх іноді призначають коротким курсом. Немає даних про доцільність призначення глюкокортикоїдів для прийому всередину і антидепресантів. Епідуральний введення глюкокортикоїдів при болі в попереку і здавленні корінця, мабуть, зменшує біль.

Однак невідомо, чи зберігається цей ефект більше місяця. Якщо гострий біль у попереку не сполучається з ушкодженням корінця, епідуральний введення анестетиків, глюкокортикоїдів або наркотичних анальгетиків на початку лікування не застосовується.

При неускладненій гострого болю в попереку застосовують короткий курс мануальної терапії. Вона помірно ефективна тільки в перші 2 тижні лікування, але тим не менш дозволяє зменшити біль і розширити повсякденну активність. Тривала (більше 1 міс) мануальна терапія або мануальна терапія при пошкодженні корінця мало вивчена і може викликати ускладнення.

Частота сеансів мануальної терапії та тривалість лікування також не вивчені.

Сподобалася стаття? Поділися нею з друзями!