ХВОРОБА ПАРКІНСОНА

ХВОРОБА ПАРКІНСОНА

ХВОРОБА ПАРКІНСОНА

ХВОРОБА ПАРКІНСОНА мед.

Хвороба Паркінсона — ідіопатичне повільно прогресуюче дегенеративне захворювання ЦНС, що характеризується замедленностью рухів, ригідністю м’язів, тремором в спокої і порушенням позних рефлексів. В основі захворювання -Поразка пігментованих дофамінергічних нейронів щільної частини чорної субстанції та інших дофамінсодержа-щих ядер стовбура головного мозку. Середній вік початку захворювання — 57 років.

Хвороба рідше виникає у курців, що пов’язано зі здатністю тютюнового диму пригнічувати МАО В. У 5-24% пацієнтів — обтяжений сімейний анамнез. Частота. 1% населення старше 65 років; 0,4% населення старше 40 років. Генетична класифікація

• Хвороба Паркінсона з тільцями Лєєй (168601, R) характеризується раннім початком (у середньому в 47 років), швидким прогресуванням

(Смерть в середньому в 56 років), відсутністю тремору. Патоморфологія: тільця Лєєй в цитоплазмі нейронів.

• Ювенільний паркінсонізм (* 600116, ген РШ, 6q25.2-q27, p) реєструють до 40 років. Класичні симптоми: брадикінезія, ригідність м’язів, тремор. Деменція відсутня.

Патоморфологія: дегенерація нейронів і демиелинизация в щільній частині чорного речовини і голубуватому місці; тільця Лєєй відсутні. Велика частина випадків зафіксована у людей, народжених від близькоспоріднених шлюбів.

• Сімейна хвороба Паркшсона типу 1 ( # 601508, ген PARK1, 4q21-q23, 163890, R) виникає внаслідок мутацій гена а-синуклеїну (163890, SNCA), що кодує пресинаптичний білок; характерні ранній початок (46 + 13 років) і висока пенетрантность гена.

• Хвороба Перрі (* 168605, R) — паркінсонізм з альвеолярної гіповентиляції, депресивним станом (антидепресанти неефективні); зменшення вмісту таурину в крові та спинномозковій рідині.

• Ювенільний паркінсонізм Ханта (168100,90 виникає у дітей та підлітків; характерно повільний плин, класичні симптоми паркінсонізму. Патоморфология: дегенерація і загибель клітин чечевицеобразного ядра.

Патогенез

Загибель дофамінергічних нейронів в чорному речовині, блакитному місці та інших дофамінсодержащіх областях мозку (характерні клінічні симптоми хвороби розвиваються після дегенерації 80% і більше нейронів чорної субстанції). Зменшення вмісту дофаміну в хвостатом ядрі і шкаралупі. Патоморфологія. Макроскопічно — втрата пігментації в чорному речовині і голубуватому місці.

Мікроскопічно — рідкісні пігментовані нейрони; невеликі позаклітинні відкладення меланіну, що виникають внаслідок загибелі нейронів; окремі нейрони атро-фічни і депигментированной; частина збережених нейронів містить сферичні еозинофільні цитоплазматичні включення — тільця Леві.

Клінічна картина

• Основні симптоми

• Тремор (4-8 Гц) у спокої у 50-80% хворих. Тремор при хворобі Паркінсона — ритмічне тремтіння II, III і протиставленого їм I пальця кисті; в типових випадках нагадує скочування пальцями хлібного кульки (по типу катання пігулок, рахунку монет; на початку захворювання односторонній (гемітремор); максимальний в спокої (статичний тремор); зменшується або зникає при русі; під час сну відсутня; посилюється при емоційному напруженні і втоми ; частіше виникає на кистях рук, рідше на ногах; спостерігають також тремтіння щелепи, мови, століття.

• Прогресуюче уповільнення рухів (брадикінезія), обмеження обсягу і швидкості рухів (гіпокінезія), труднощі в ініціації рухового акту (акинезия). Порушення рухів при хворобі Паркінсона призводять до появи маскоподібний особи (амимия) з відкритим ротом, згорбленій постави (поза прохача), човгає семенящей ходи, відсутності співдружніх рухів рук при ходьбі (ахейрокинез).

• Порушення позних рефлексів призводить до пропульсіі (непереборне прискорення руху пацієнта вперед при ходьбі або після легкого поштовху) і ретропульсія (мимовільне прискорення руху назад після поштовху в цьому напрямку).

• Ригідність м’язів. М’язовий тонус змінений за типом свинцевою труби; феномен зубчастого колеса.

• Супутні симптоми

• Мова уповільнена, невиразна, малозрозуміла, тиха, запинався (паркинсонического дизартрія). Відсутні інтонації (монотонна мова).

• Зорові розлади: зменшення кількості мігательних рухів (фон Штёлльвага симптом), блефароспазм (судорожне миготіння або скорочення кругового м’яза ока і століття), судома погляду (мимовільний поворот очей догори з тривалим [до декількох хвилин] утримуванням їх у цьому положенні); симптом лялькових очей (Аронова-ча симптом) — при нахилі голови вперед очні яблука рухаються вгору, при відкиданні голови очні яблука опускаються.

• Себорея (гіперстеатоз, стеатоз) — посилення функцій сальних залоз, що приводить до надмірної секреції шкірного сала (симптом сального особи).

• Вегетативні розлади: закрепи, ортостатична гіпотензія, нетримання сечі і калу, статева дисфункція.

• Деменція розвивається у 50% хворих, частіше при початку захворювання з двостороннім поразкою.

Методи дослідження

• КТ / МРТ

• Емісійна позитронна томографія.

Диференційний діагноз

Лікування:

Тактика ведення

• Терапію проводять протягом всього життя пацієнта

• Обмеження споживання білка може посилити всмоктування леводопи

• Гостре погіршення стану свідчить про недотримання режиму, депресії або супутньому захворюванні

• Важливо якомога довше зберегти максимальний рівень рухової активності

• У міру прогресування-ня рухових порушень необхідна розробка індивідуальної програми регулярних фізичних вправ.

Лікарська терапія

• Леводопа

• Поєднання карбидопа-леводопа (сінемет, НАКом, Ізіко) по 1 таблетці (25/250 мг) 1-2 р / добу після їжі (при хорошій переносимості дозу поступово збільшують на 1 таблетку кожні 4-7 днів до досягнення стійкого терапевтичного ефекту, але не більш 8 таблеток / добу) або поєднання леводопа-бензеразід (мадопар).

• Побічні ефекти: нудота, блювання, психози, дискінезії рота, обличчя, кінцівок, дистонія.

• Після 2-5 років лікування у 50% пацієнтів внаслідок прийому леводопи виникає феномен включення-виключення: акинезия швидко змінюється неконтрольованою гіперактивністю (хореоатетоз кінцівки і гримасничанье). Для ослаблення цього побічного ефекту рекомендують перехід на часті прийоми (через 1-2 год) низьких доз леводопи, пролонгованих препаратів, додаткового призначення агоністів дофаміну або селегіліну.

• Вітамін В6 особам, які отримують леводопу, протипоказаний.

• Агоністи дофамінових рецепторів

• Бромокриптин по 5-60 мг / сут в основному в поєднанні з малими дозами леводопи на пізніх (при зниженні ефективності або розвитку побічних ефектів леводопи) і ранніх стадіях захворювання (може відстрочити поява оп-о / Т-фенбмена).

• Побічні ефекти: нудота, психічні розлади, ортостатична гіпотензія, головний біль. Переносимість препарату погіршує алкоголь.

• М-холіноблокатори — на ранніх стадіях і як доповнення до леводопе на більш пізніх стадіях; найбільш ефективні для зняття тремору. Лікування починають з малих доз, поступово їх підвищуючи.

• Біпериден по 1-2 мг 3 р / добу

• тригексифенідилу (цикло-дол) по 1-5 мг 3 р / добу

• Діфенілтропін (тропацин) по 10-12,5 мг 1-2 р / добу.

• Побічні реакції: сухість у роті, зменшення діурезу, запори, порушення зору, сплутаність свідомості, делірій, порушення терморегуляції. Протипоказані при закритокутовій глаукомі, затримці сечовипускання, фібриляції передсердь. Слід дотримуватися обережності при есенціальній артеріальній гіпертензії, вираженому атеросклерозі, захворюваннях серця, печінки, нирок.

• Амантадін (мидантан) по 100-300 мг / добу — при ранній, легкої стадії захворювання (у 50%) і при пізніх стадіях для посилення ефекту леводопи. При монотерапії протягом декількох місяців до мідантану розвивається толерантність. Побічні ефекти: набряк нижніх кінцівок, мармурова шкіра, сплутаність свідомості.

• Селегілін по 5-10 мг / сут, можна в поєднанні з мадопа-ром або НАКом, іноді потенціює побічні ефекти леводопи.

• Антигістамінні препарати з антихолінергічною активністю, наприклад діфенгідрамін (димедрол) по 25-100 мг / добу, — при треморе і як слабкі седативні засоби.

• ТАД (наприклад, амітриптилін по 25-50 мг перед сном) у поєднанні з леводопою — при депресії, тривозі, безсонні.

• Пропранолол (анаприлін) по 10-40 мг 2-4 р / добу іноді ефективний при посиленні тремору під час фізичної активності.

Хірургічне лікування

• вентролатерального стереотаксії-чна таламотомия при грубому односторонньому треморе і відсутності ефекту від медикаментозної терапії

• паллідотомія при вираженій гіпокінезії і треморе.

Перебіг і прогноз

Характерно повільне неухильно прогресуючий перебіг, приводить до смерті пацієнта. Після 5 років лікування у 50% пацієнтів немає шансів на поліпшення. У деяких знову з’являється акинезия.

Сподобалася стаття? Поділися нею з друзями!