Первинний біліарний цироз печінки — Лікування

Первинний біліарний цироз печінки - Лікування

Первинний біліарний цироз печінки — Лікування

Симптоматичне лікування первинного біліарного чірооза печінки проводиться у всіх на зменшення свербежу та стеатореи.

Втрата вітаміну Д і кальцію внаслідок недостатнього надходження жовчі в кишечник призводить до остеомаляції, для усунення якої додатково призначають вітамін Д і кальцій. Набагато частіше зустрічається і значно більше клінічне значення має остеопороз. Він погано піддається лікуванню, але тим не менш вимагає призначення кальцію, інсоляції та розширення рівня фізичної активності.

Можна проводити курси замісної гормональної терапії, хоча при цьому збільшується небезпека розвитку раку молочної залози. Лікування кальцитонином виявилося неефективним.

Імунодепресанти. Їх ефективність невелика, набагато нижче, ніж при аутоімунному хронічному активному гепатиті, при якому призначення кортикостероїдів призводить до значного поліпшення. Показано неефективність азатиоприна, пеницилламина і хлорамбуцила.

Застосування кортикостероїдів дозволяє зменшити клінічні прояви і поліпшити біохімічні показники, але пов’язане з посиленням резорбції кісткової тканини, у зв’язку з чим їх використання небажано.

У невеликих дослідженнях показано, що циклоспорин А полегшує симптоми і покращує біохімічні показники. Дані біопсії печінки свідчать про уповільнення прогресування захворювання. Застосування цього препарату обмежується його нефротоксичністю і гіпертензивним ефектом; тривалий прийом його небезпечний.

Метотрексат в дозі по 15 мг всередину 1 раз на тиждень також сприяє зменшенню вираженості симптомів і зниження рівнів лужної фосфатази і білірубіну в сироватці. Біопсія печінки виявляє зменшення запалення. Прогностичний індекс Мейо при цьому не змінюється. Серед побічних ефектів відзначалася тенденція до зниження вмісту лейкоцитів і тромбоцитів у крові, що вказує на оборотну мієлотоксичність. У 12-15% випадків розвивається інтерстиціальний пневмоніт, який піддається зворотному розвитку після припинення лікування та призначення кортикостероїдів.

Метотрексат слабо впливає на виживаність. Вплив препарату на перебіг первинного біліарного цирозу дуже різноманітно. Взагалі при цьому захворюванні призначати препарат не слід; його застосовують лише в триваючих клінічних випробуваннях.

Колхіцин пригнічує синтез колагену і підсилює його руйнування. У хворих з первинним біліарним цирозом препарат покращує синтетичну функцію печінки, але не впливає на виживаність. Колхіцин — недорогий препарат і майже не дає побічних ефектів, але його ефективність при первинному біліарному цирозі слід визнати мінімальною.

Урсодезоксихолевая кислота нетоксична для печінки гидрофильная жёлчная кислота, яка зменшує можливу гепатотоксичность ендогенних жовчних кислот. Вона коштує дорого, застосовується в загальній дозі 13-15 мг на 1 кг маси тіла 2 рази на день: після обіду і після вечері. У дослідженні із застосуванням плацебо, проведеному у Франції, показано, що урсодезоксихолевая кислота уповільнює прогресування захворювання, збільшує виживаність і зменшує необхідність в трансплантації печінки.

Рівень білірубіну в сироватці знижується. При високому вихідному рівні білірубіну і наявності цирозу печінки результати лікування були гірші. Дослідження, проведене в Канаді, показало не настільки обнадійливі результати: рівень білірубіну в сироватці знижувався, біохімічні показники поліпшувалися, але клінічні прояви, гістологічна картина в печінці, виживаність або тривалість лікування до трансплантації печінки не змінювалися. У дослідженні, проведеному в клініці Мейо із застосуванням плацебо, у хворих, які отримували урсодезоксихолеву кислоту, було виявлено лише незначне збільшення часу, за який рівень білірубіну в сироватці подвоювався.

Гістологічна картина в печінці не змінювалася. На більш ранніх стадіях захворювання результати були кращими. При метааналізу результатів усіх досліджень з цієї проблеми виявлено достовірне, але невелике збільшення тривалості життя і тривалості лікування до трансплантації печінки. Урсодезоксихолеву кислоту при лікуванні первинного біліарного цирозу не можна вважати панацеєю.

Проте її слід призначати всім пацієнтам, за винятком хворих у термінальній стадії, яким планується зробити трансплантацію печінки. Важко прийняти рішення, лікувати чи урсодезоксихолевою кислотою хворих на ранніх, безсимптомних стадіях; рішення приймається індивідуально, з урахуванням витрат на лікування.

Комбіноване лікування більш низькими дозами препаратів може бути більш ефективним, наприклад можна поєднувати колхицин і урсодезоксихолеву кислоту або урсодезоксихолеву кислоту і метотрексат.

В даний час досить ефективною специфічної терапії первинного біліарного цирозу немає. На ранніх стадіях захворювання деяке поліпшення приносить призначення урсодезоксихолевої кислоти.

Проведені дослідження мали багато недоліків, вони були нетривалими, охоплювали невелику кількість хворих. При захворюванні з настільки тривалим і мінливим перебігом важко виявити статистично достовірні тривалі ефекти будь-яких впливів. У будь-якому дослідженні має бути зазначено кількість хворих в кожній групі. На ранніх, безсимптомних стадіях захворювання хворим з хорошим самопочуттям лікування взагалі не потрібно.

При несприятливому прогнозі і далеко зайшов захворюванні ефект лікування також малоймовірний. У дослідження слід включати групи, що знаходяться на проміжних стадіях захворювання. При оцінці ефективності будь-яких методів лікування необхідно грунтуватися на результатах великих контрольованих клінічних досліджень.

Кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу може розвиватися на ранніх стадіях, ще до розвитку справжнього вузлового цирозу. Не дивно тому, що проведення портокавального шунтування у таких хворих дає позитивний ефект. Печінкова енцефалопатія розвивається рідко.

Особливо сприятливі результати лікування хворих з груп низького ризику. У деяких випадках ефективно транс’югулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування за допомогою стентів.

Жовчнокам’яна хвороба, якщо вони не викликають виражених болів або не володіємо в загальному жовчному протоці, видаляти не слід. Показання до холецистектомії виникають дуже рідко, хворі її погано переносять.

Трансплантація печінки

Трансплантація печінки показана в разі значного зниження активності хворого, коли він практично не здатний виходити з дому. Показаннями до трансплантації печінки є також не піддається лікуванню свербіж, асцит, печінкова енцефалопатія, кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу, рецидивуючі інфекції. Трансплантація більш успішна і економічно більш вигідна, якщо вона проводиться на ранніх термінах захворювання.

Ймовірно, направляти хворих в центр з пересадки печінки слід при рівні білірубіну в сироватці 150 мкмоль / л (9 мг%).

Виживаність при трансплантації значно збільшується. Річна виживаність після трансплантації печінки становить 85-90%, а 5-річна досягає 60-70%. У 25% випадків доводиться проводити повторну трансплантацію, звичайно внаслідок розвитку синдрому зникаючих жовчних проток.

Після операції стан хворих часто значно поліпшується.

Хоча в перші кілька місяців титр АМА в сироватці знижується, згодом він знову підвищується. Ймовірно, захворювання рецидивує в результаті ураження пересадженою печінки. В одній групі гістологічні ознаки рецидиву захворювання через 1 рік після трансплантації виявлені у 16% хворих.

Симптоми захворювання при цьому зазвичай відсутні, хоча у деяких хворих з’явився свербіж.

Протягом перших 1-3 міс відзначається зменшення щільності кісток, що може мати катастрофічні наслідки. Ймовірно, остеопороз обумовлений постільною режимом і терапією кортикостероїдами. Через 9-12 міс після трансплантації починається утворення нової кістки і збільшення її щільності.

Майже у 5% хворих з початком захворювання, що нагадує первинний біліарний цироз, АМА в сироватці не виявляються. У той же час в сироватці виявляються високі титри AHA і антитіл до актину. Клінічні прояви захворювання зазвичай відсутні. Гістологічні зміни в печінці відповідають картині при первинному біліарному цирозі. Призначення преднізолону призводить до деякого поліпшення клінічних та біохімічних показників.

Гістологічно в печінці спостерігається зменшення запалення, однак поразка жовчних проток зберігається, а рівень ГГТП в сироватці дуже високий. Захворювання в цих випадках являє собою поєднання первинного біліарного цирозу і аутоімунного хронічного гепатиту.

Сподобалася стаття? Поділися нею з друзями!